Το δυναμικό ηχωκαρδιογράφημα (stress echo) αποτελεί μια αναίμακτη δοκιμασία ισχαιμίας η οποία είναι ασφαλής, φιλική στον ασθενή και με υψηλή διαγνωστική ακρίβεια (1). Απαιτεί εξειδίκευση και εμπειρία και έχει πλέον πολλαπλές εφαρμογές πέρα από τη στεφανιαία νόσο, ειδικά στις βαλβιδοπάθειες. Ποια είναι όμως η θέση του stress echo στη σύγχρονη καρδιολογία, ειδικά μετά τη μελέτη ISCHEMIA (2) ;
Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία για τα χρόνια στεφανιαία σύνδρομα του 2019 (3) η δυναμική ηχωκαρδιογραφία έχει ένδειξη Ι (level of evidence B) ως το αρχικό τεστ για τη διάγνωση αποφρακτικής στεφανιαίας νόσου σε συμπτωματικούς ασθενείς, μαζί με την αξονική τομογραφία καρδιάς και το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου. Σημειώνεται μάλιστα ότι χρησιμοποιείται σε ασθενείς που έχουν υψηλότερη πιθανότητα να έχουν τη νόσο (υψηλότερο pre-test probability). Παραδοσιακά θεωρείται πως έχει ειδικότητα 88% και ευαισθησία 83% αν και η πρόσφατη μελέτη παρατήρησης EVAREST του 2021 από το Ηνωμένο Βασίλειο, έχει ανεβάσει αυτά τα ποσοστά στο 95.4% και 96% αντίστοιχα.
Ο κλινικός καρδιολόγος σήμερα γνωρίζει πλέον καλά πως η διάγνωση της αποφρακτικής επικαρδιακής στεφανιαίας νόσου που αναδεικνύεται με την εκτίμηση των τμηματικών διαταραχών της αριστερής κοιλίας στο stress δεν επαρκεί για τη συνολική πρόγνωση του ασθενούς. Η πνευμονική συμφόρηση, η συστολική εφεδρεία της αριστερής κοιλίας, η στεφανιαία μικροκυκλοφορία, η καρδιακή δυσαυτονομία αλλά και η ικανότητα για άσκηση μπορούν να εκτιμήσουν πιο σφαιρικά το πόσο ευάλωτος είναι ο ασθενής μας σε μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάματα. Τα θετικά σε ισχαιμία stress echo είναι πλέον ποσοστιαία <10%, γεγονός που αναδεικνύει ακόμη περισσότερο την αδυναμία της τεχνικής να αποκαλύψει τη μη αποφρακτική στεφανιαία νόσο που θα οδηγήσει σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.
Πρέπει πάντως να συνειδητοποιήσουμε πως ο ασθενής – και όχι η αθηρωματική πλάκα – είναι ευάλωτος. Και σε αυτή την οπτική να προσθέσουμε το περιβαλλοντικό αλλά και οικονομικό αποτύπωμα των επιλογών μας όταν πρόκειται για διαγνωστικές εξετάσεις, και εδώ το stress echo προσφέρει ασύγκριτα πλεονεκτήματα σε σχέση με τις εναλλακτικές επιλογές.
Με τη χρήση του πρωτοκόλλου ABCDE+ μπορούμε να εκτιμήσουμε πιο διεξοδικά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο του ασθενούς με χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο. Στο βήμα Α εκτιμούμε τις τμηματικές διαταραχές κινητικότητας, μπορούμε όμως σε αυτό να προσθέσουμε και την μελέτη αιμάτωσης μυοκαρδίου (myocardial perfusion) με τη χρήση παραγόντων ηχωαντίθεσης. Στο βήμα Β κάνουμε χρήση υπερηχογραφήματος πνευμόνων για την ανεύρεση B-lines αμέσως μετά την άσκηση, δείκτη πνευμονικής συμφόρησης και διαστολικής δυσλειτουργίας. Στο βήμα C περιλαμβάνουμε ουσιαστικά την ογκομέτρηση της αριστερής κοιλίας ώστε να μελετήσουμε τη συσπαστική εφεδρεία αλλά και τη μεταβολή στο κλάσμα εξώθησης που πολύ συχνά βοηθά στην αποκάλυψη σοβαρής υποκείμενης στεφανιαίας νόσου ακόμη και σε απουσία τμηματικών διαταραχών κινητικότητας. Στο βήμα D πραγματοποιούμε εφεδρεία ροής στον πρόσθιο κατιόντα, τεχνικά το πιο δύσκολο κομμάτι του πρωτοκόλλου, με σημαντική ωστόσο επιπρόσθετη προγνωστική αξία, ειδικά σε μη αποφρακτική επικαρδιακή νόσο αλλά και σε διαταραχή μικροκυκλοφορίας. Το βήμα Ε περιλαμβάνουμε τη χρονότροπη επάρκεια που εύκολα μετράμε με το ηλεκτροκαρδιογράφημα που πάντα συνοδεύει τη μελέτη μας.
Η χρήση επιπλέον του υπερήχου για τη διενέργεια υπερηχογραφήματος καρωτίδων αυξάνει ακόμη περισσότερο την προγνωστική αξία της μελέτης αφού ένα stress echo χωρίς τμηματικές υποκινησίες με φυσιολογικές καρωτίδες σχετίζεται με μόλις 0.34% ετήσιο κίνδυνο σκληρών συμβαμάτων ενώ σε περίπτωση παρουσίας αθηρωματικών πλακών ο κίνδυνος αυτός αυξάνει 4 φορές. Το τρίπλεξ καρωτίδων μπορεί εύκολα να διενεργηθεί από καρδιολόγο με τη κατάλληλη εκπαίδευση και κεφαλή υπερήχου στην ηρεμία, πριν το stress echo και ουσιαστικά δίνει την πληροφορία του calcium score.
Συμπερασματικά, η δυναμική ηχωκαρδιογραφία προσφέρει μια ενδελεχή και πολύπλευρη προσέγγιση του ασθενούς με χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο. Έχει χαμηλό κόστος, είναι διαθέσιμη παντού, δεν εκθέτει τον ασθενή σε ακτινοβολία ενώ έχει μηδενικό αποτύπωμα άνθρακα.
